|
16 juni 1946: Schip loopt op mijn, Noordzee, west van Westkapelle
Het 152 meter lange stoomschip Meerkerk meet 7995 bruto ton en is met een bemanning van 91 koppen onderweg van Rotterdam naar Sydney. Het zal eerst nog Antwerpen aandoen en ligt daarom op zondag 16 juni 1946 rond 2.15 uur bij de Midden Steenbanken ter hoogte van Westkapelle op een loods te wachten als het schip afdrijft en in een gebied terecht komt dat - zo kort na de oorlog - nog niet gezuiverd is van zeemijnen. Het schip wordt getroffen door een mijn tussen ruim 4 en 5. Een aantal opvarenenden springen in paniek overboord, ondanks het bevel dat niet te doen.
12 mensen, waarvan 2 Nederlandse bemanningsleden, komen daarbij om. De overige 79 (voornamelijk Aziatische) bemanningsleden kunnen worden gered.
bronnen: archief Leeuwarder courant
7 oktober 1946: Vliegtuigcrash in HBS school, Apeldoorn
Op 7 oktober 1947 rond 11.20 uur kwam een Fairey Firefly van de Marine Vliegdienst op een oefenvlucht boven Apeldoorn zo laag te vliegen dat de rechtervleugel een hoek van het hoofgebouw van Christelijke HBS aan de Jachtlaan in Apeldoorn raakte. Het vliegtuig stortte neer achter de school. Een brandstoftank van de Firefly boorde zich door het dak van de gymzaal en zette direct alles in brand. In de gymzaal van de school waren op dat moment 27 leerlingen aan de vrije oefening bezig. De 27 leerlingen werden overdekt met zware brandwonden afgevoerd naar een ziekenhuis. 22 jongens overleden aan hun verwondingen. De vlieger kwam om bij de crash. De moeder van de vlieger overleed door de gebeurtenissen aan een hartaanval.
Welke schakels braken:
Net na de oorlog was het vliegen een jongensdroom voor avontuurlijk ingestelde mannen. Er was in dat prille na-oorlogse tijdperk weinig behoefte aan regels: Met deed het immers voor de goede zaak. Zo was het plannen en uitvoeren van de oefenvlucht geheel een zaak van de vlieger zelf. Hij kon doen en laten waar hij zin in had. De vlieger was in feeststemming omdat hij net zijn aanstelling in Indië had gekregen en vloog naar Apeldoorn om zijn moeder een luchtgroet te brengen. Boven bebouwd gebied haalde hij kunstjes uit met het wendbare toestel, tot hij daarbij zo laag bij de grond kwam dat een vleugel de school raakte.
En nu ?
Militaire oefenvluchten boven Nederland worden met militaire precisie voorbereid en nauwgezet volgens het draaiboek uitgevoerd. Toch gaat het ook dan wel eens mis omdat militaire vluchten meestal worden uitgevoerd in het vrije luchtruim, zonder controle en begeleiding door een verkeersleidingscentrum. Botsingen moeten op zicht worden voorkomen, maar in dit luchtruim kunnen zich ook burgervliegtuigen bevinden van een heel ander kaliber dan een F16. Niet voor niets heeft dit ongecontroleerde luchtruim de bijnaam Indian Territory. Op 24 april 2002 botste een Belgische F16 bij Haren op een ultralight vliegtuigje en op 22 december 1999 een Nederlandse F16 op een Piper bij Etten-Leur.
 lees meer...
bronnen: Ellen de Visser © de Volkskrant 9 oktober 2001
14 november 1946: Vliegtuigcrash KLM PH-TBW, Schiphol
Op de avond van 14 november 1946 voert de KLM Douglas C47 PH-TBW een lijnvlucht uit van Londen naar Amsterdam. Rond 19.35 uur arriveert het toestel boven Schiphol en moet daar wegens druk vliegverkeer een rondje maken voordat het kan landen. Er is op dat moment laaghangende bewolking op een meter of honderd hoogte. Als het vliegtuig toestemming krijgt om te landen, slaagt de piloot er niet in het vliegtuig goed "op te lijnen" met de landingsbaan. Tijdens de derde aanvliegpoging zit het toestel weer niet goed recht voor de landingsbaan. Terwijl het vliegtuig al een gevaarlijk lage landingsnelheid heeft probeert de vlieger met een scherpe linkerbocht alsnog goed voor de baan uit te komen. Het vliegtuig heeft te weinig snelheid voor deze forse koerscorrectie, glijdt weg en raakt met een vleugel de grond. Het stort neer in de polder voor de baan. Alle 21 passagiers en de 5 bemanningsleden komen om het leven. Onder de passagiers bevond zich schrijver Herman de Man.
Welke schakels braken:
Vliegen ging in die tijd nog op gevoel en zicht. Het zicht was door de laaghangende bewolking slecht en de vlieger kon zich niet voldoende oriënteren om zijn positie ten opzichte van de landingsbaan goed in te schatten. De te heftige correctie bij te lage snelheid deed het vliegtuig neerstorten.
En nu ?
Ten tijde van de crash waren er al visuele hulpmiddelen om de piloot te helpen zijn positie ten opzichte van de landingsbaan goed vast te stellen. Er werd als sinds de oorlog volop geëxperimenteerd met radiobakens om dit ook tijdens slecht zicht mogelijk te maken, maar dat was toen nog niet beschikbaar voor het reguliere vliegverkeer. Uiteindelijk ontstond een systeem met koers- en positie-radiobakens. Automatische landingssystemen (ILS) maken ook heden ten dage nog gebruik van deze vrij eenvoudige technieken, al zijn de westerse vliegvelden en vliegtuigen tegenwoordig uitgerust met veel complexere computergestuurde landingssystemen, waarmee ook bij nul meter zicht nog - geheel automatisch - veilig geland kan worden. De verregaande automatisering van de vliegtuigbediening maakt het onmogelijk om bij te lage snelheden ongewenste manoeuvres uit te voeren.
bronnen: Ter plaatse in drie minuten, Gerard Koppers, © 1992 HHS ISBN 90 70674 08 4
17 januari 1947: Explosie kruitfabriek, Muiden
De kruit- en springstoffenfabriek De Krijgsman in Muiden is vele jaren lang het toneel geweest van hevige explosies. Al twee eeuwen geleden is er een eerste verslag van: " Beschrijving van den ramp aan de buskruitfabriek De Krijgsman, nabij Muiden, op den 19den Jan. 1883". Er vielen toen 13 doden. Ook in 1924, 1925, 1947, 1948, 1949, 1963, 1966, 1972 en 1983 vinden er hevige en meestal dodelijke explosies plaats op het terrein. Op 17 januari 1947 explodeerde een opslag van granaten. De verwoesting was enorm en ook delen van Muiden werden getroffen door de drukgolf. 17 mensen kwamen om, waaronder 3 inwoners van Muiden.
Welke schakels braken:
Het werken met en het opslaan van hoog-explosieve materialen zoals munitie is een riskante bezigheid. Ondanks een groot scala aan veiligheidsmaatregelen is de kans op een ongecontroleerde ontploffing groot. De kruitfabriek ligt vlak bij bewoond gebied en aan de autosnelweg A1, waardoor de risico's voor de bevolking onverantwoord groot zijn. De oorzaak van de ontploffing in 1947 is niet bekend.
En nu ?
In 1983 vond de laatste ernstige explosie plaats in Muiden. 3 werknemers kwam toen om het leven. De werkzaamheden met hoog-explosief materiaal zouden sinds het failliet van Muiden Chemie in 1990 zijn gestopt. In 2003 heeft de fabriek het terrein verlaten.
26 januari 1947: Vliegtuigcrash, Kopenhagen, Denemarken
De KLM Douglas C47 PH-TCR , op weg van Amsterdam naar Stockholm, overtrekt na de start van het vliegveld Kastrup bij Kopenhagen en stort loodrecht naar beneden. Bij een overtrek ("stall") is de hoek tussen de vleugels en de luchtstroom te steil geworden, waardoor de vleugels geen draagvermogen meer kunnen leveren. In de felbrandende resten komen alle 22 inzittenen om, waaronder Prins Gustav Adolf van Zweden.
Welke schakels braken:
De elevator locking pin zet het hoogteroer vast tegen het klapperen in de wind als het vliegtuig geparkeerd staat. De pin was voor de start niet verwijderd. Een leerling werktuigkundige was dit vergeten. De gezagvoerder en zijn co-piloot hadden de afwezigheid van de locking pin en de juiste werking van de roeren moeten controleren. Ze waren echter een half uur te laat en zijn overhaast vetrokken, waarschijnlijk om de hoge passagier toch op tijd in Stockholm af te leveren. Doordat de elevator locking pin de hoogteroeren vasthield, konden de piloten het vliegtuig niet besturen.
En nu ?
De locking pins zijn van felgekleurde vaantjes voorzien. De pre-start checklists eisen dat de bemanning de juiste werking van de roeren en instrumenten controleert voor de start en een inspectieronde maakt rond het vliegtuig. Toch komt het nog altijd voor dat een vliegtuig opstijgt met niet goed gesloten deuren, niet verwijderde locking pins of afgedichte luchtdruk- en snelheidsmeters.
bronnen: www.planecrashinfo.com
24 maart 1947: Mijnramp Staatsmijn Hendrik, Brunssum
Van 1916 tot 1966 was Staatsmijn Hendrik in Brunssum in vol bedrijf. In die periode deden zich tenminste 2 grote rampen voor: Een gasexplosie in 1928 en een ondergrondse brand in 1947. Op 24 maart 1947 om 10.45 uur loopt op een diepte van 636 meter onder de grond, in afdeling G - laag 13, een transportband warm en vliegt in brand. De brand kan zich razendsnel verspreiden door het nauwe gangenstelsel vol brandbare houten stutten. De stutten branden weg en mijngangen storten in. Reddingspogingen voor de kompels in de getroffen gangen zijn kansloos. 13 mijnwerkers komen om het leven. Ook bij de gasexplosie in 1928 komen 13 mijnwerkers om. Het bergen van de slachtoffers neemt vele dagen in beslag. De ramp slaat diepe gaten in de hechte mijnwerkersgemeenschap in de wijk Langeberg.
Welke schakels braken:
Het kilometers lange en diepe ondergrondse stelsel van schachten, pijlers, galerijen en gangen vergt veel onderhoud. Water- en luchtstromen door de grondlagen en de gangen worden nauwlettend in de gaten gehouden en aangepast aan de noodzakelijk werkomstandigheden. Op 3 maart 1947 werd de luchtverdeling in de gangenstelsels op 537 meter diepte veranderd, waardoor in de daaronder liggende gangen op 636 meter een sterkere luchtstroom kwam te staan dan normaal. De rubberen transportbanden op rollen waren berucht om het feit dat ze door wrijving in brand konden raken. Aan het eind van de jaren veertig kwam de toepassing van brandveilige - metalen - materialen voor het stutten van de mijngangen in swang, maar in de getroffen gangen werden nog houten stutten en houten bekledingen gebruikt, waardoor de brand zich snel door de gangen kon verspreiden. Door de sterke luchtstroom kon de brand in de transportband zich snel uitbreiden in het hout van de gangbekleding en de stutten, en een grote hitte ontwikkelen. Na het wegbranden van de stutten stortten de gangen in, waardoor de mijnwerkers ingesloten werden.
En nu ?
Werken in de mijnen is altijd al een van de gevaarlijkste beroepen ter wereld geweest. Er zijn geen mijnen meer in Nederland, dus lopen we ook geen risico meer op grote mijnrampen. Moderne mijnen in de westerse landen opereren ondergronds vrijwel zonder personeel en met computergestuurde gasmeting en -afzuiging. Speciaal vonkvrij gereedschap maakt - in beperkte mate - werken met verhoogde concentraties explosieve gassen mogelijk. In de tweede- en derde-wereld landen zijn mijnongelukken met grote hoeveelheden slachtoffers echter nog altijd aan de orde van dag.
lees meer...
bronnen: Archief Gemeente Brunssum
20 oktober 1948: Vliegtuigcrash, Prestwick, Schotland
De KLM Lockheed Constellation PH-TEN Nijmegen is op 20 oktober 1948 onderweg van Amsterdam naar New York met als gezagvoerder de beroemde captain Parmentier, die in 1934 met de Uiver de Melbourne race had gewonnen. Parmentier is een boegbeeld van het KLM pilotenkorps en beoogd opvolger van KLM directeur Plesman. De eerste landingspoging op baan 32 van het vliegveld van Prestwick in Schotland mislukt door sterke zijwinden. Een tweede poging wordt ondernomen op baan 26, maar het vliegtuig belandt in een mistbank en raakt een hoogspanningslijn. Het toestel vliegt in de lucht in brand, op een hoogte van 400 voet. Alle 30 passagiers en 10 bemanningsleden komen om het leven.
Welke schakels braken:
De bemanning was niet goed door de toren geïnformeerd over de condities op de route naar baan 26 en de aanvliegprocedure werd niet correct uitgevoerd. Er waren nauwelijks technische hulpmiddelen om in slecht weer te landen.
bronnen: www.planecrashinfo.com
12 februari 1950: Scheepsramp Karhula, Noordzee, Den Helder
Het 2214 ton metende Finse stoomschip S.S. Karhula van de rederij R. Nordstrom & Co is met een lading cellulose in balen op weg van het Finse Hangö naar Port Saint Louis, gelegen aan de monding van de Rhône. Er zijn 29 mensen aan boord, waaronder 3 verstekelingen.
Rond 1.30 uur op zondag 21 februari 1950 raakt het schip noordwest van Texel lek en maakt slagzij. Ondanks voortdurend pompen zuigen de balen pulp het water op, waardoor het schip steeds meer slagzij maakt. Om 6.10 uur zendt het schip een SOS uit: "s.s. Karhula S.O.S. in distress position Texel North 60 degrees East 10 seamiles drifting ashore 40 degrees"
Het SOS-bericht wordt door Scheveningen Radio opgepikt en de reddingboot Dorus Rijkers uit Den Helder wordt gealarmeerd, alsmede de sleper Holland van rederij Doeksen uit Terschelling. Om 7.35 uur geeft de Karhula in een 2e SOS-bericht door dat de bemanning het schip in de reddingboot gaat verlaten. Rond 8.15 uur zinkt de Karhula. 4 bemanningsleden weten in de reddingboot te komen, de overige opvarenden komen in het water terecht. De 4 man in de reddingboot slagen erin 14 mensen uit zee te halen.
Bij daglicht, rond 8.30 uur, gaat een Mitchell verkenningsvliegtuig van de basis Valkenburg van de Marine LuchtvaartDienst op zoek naar het schip. Om 9.15 uur vindt de Mitchell de wrakstukken van de Karhula op de positie 52°59'40"N, 04°15'00"O, bij de Haaksgronden ten westen van Den Helder. De Dorus Rijkers bereikt deze positie tegen 10.30 uur en neemt de drenkelingen uit de reddingboot aan boord. De reddingboot zoekt tot 11.45 uur tussen de wrakstukken naar overlevenden, maar keert uiteindelijk met 18 geredden om 14.15 in Den Helder terug.
10 bemanningsleden en 1 verstekeling komen om.
Welke schakels braken:
Toen het schip water maakte werd dat opgezogen door de lading cellulose. De balen zwollen op, waardoor de dekluiken openbarstten en het schip steeds meer water binnenkreeg. De oorzaak van het lek is onbekend.
Door de slagzij konden de 2 reddingboten aan de stuurboordkant niet meer gebruikt worden. Slechts 4 bemanningsleden slaagden erin met de enige reddingboot aan bakboordzijde het schip te verlaten. De overige opvarenden moesten in zee springen.
1 februari 1953: Watersnoodramp, Zeeland, Zuid Hollandse Eilanden
In de nacht van zaterdag 31 januari op zondag 1 februari 1953 zou het springvloed worden. Er woedde de hele dag al een zware noordwester storm. Om 3.24 uur in de nacht van zondag 1 februari bereikte het zeewater een recordhoogte van 4,55 meter boven N.A.P., ruim 1,5 meter boven het hoogste peil ooit gemeten. De storm bereikte ondertussen af en toe windkracht 12, orkaansterkte. De slecht onderhouden en te lage zeedijken konden de druk van het water in combinatie met de storm niet aan. 67 dijken braken door op 89 plaatsen. In totaal werd 48 kilometer dijk weggeslagen en 139 kilometer zwaar beschadigd. De Zeeuwse - en Zuidhollandse eilanden verdwenen grotendeels in de golven.
1796 mensen vonden de dood, waaronder 1 pasgeboren baby die nog niet in het bevolkingsregister was ingeschreven. Later overleden nog 40 mensen aan de gevolgen van kou en uitputting. 152 slachtoffers werden nooit meer teruggevonden.
47.000 woningen werden verwoest of beschadigd. Ruim 100.000 mensen werden geevacueerd, van wie zo'n 72.500 voor langere tijd.
Welke schakels braken:
De combinatie van een zware noordwester storm met springvloed is zeldzaam. Het KNMI zag in de loop van de zaterdag de gevaarlijke situatie ontstaan en waarschuwde in een telegram de autoriteiten voor gevaarlijk hoog water. Helaas moest men op het telegram geabonneerd zijn en er waren die zaterdagavond maar weinig abonnee's op hun post. Slechts enkele gemeenten en waterschappen reageerden op het telegram en de aanwijzingen van dijkbewakers en sluiswachters. Het moest die nacht wel mis gaan en men ging over tot evacuatie. In andere gemeentes was men niet geabonneerd op het KNMI telegram en niet op de hoogte van het gevaarlijk hoge water. Ook geloofde men gewoon niet dat de dijken zouden kunnen bezwijken. De zeedijken waren te laag, te smal en door ratten ondermijnd. Dat de dijken een potentieel gevaar vormden, was wel bekend bij RijksWaterStaat en er was zelfs een Deltaplan ontworpen voor de ophoging van de dijken, maar de wederopbouw had na de oorlog al het geld opgeslokt.
Van enige overkoepelende rampenbestrijding door de overheden was in de eerste 24 uur geen sprake. De rampbestrijding dreef die eerste tijd vooral op particulier initiatief, mensen die zelf met boten door het getroffen gebied gingen en mensen redden.
En nu ?
De dijken zijn allemaal op deltahoogte en worden streng gecontroleerd. Zelfs de rivierdijken worden opgehoogd. Technische zeer geavanceerde en zeer dure oplossingen zoals de Oosterschelde dam en de scharnierende afsluiting van de Waterweg zorgen voor de veiligheid terwijl ook milieu en economie niet in het gedrang komen. Sommigen zijn van mening dat je ook kunt overdrijven.
Toch dwingt de gestaag stijgende zeewaterspiegel tot constante alertheid van de overheid en kan een ramp van deze omvang ons in de toekomst weer bedreigen zodra die alertheid afneemt.
Vreemd ?
50 jaar na dato concludeerde het Crisis OnderzoeksTeam van de Leidse universiteit dat ettelijke tientallen tot honderden slachtoffers gered hadden kunnen worden als de diverse overheden en waterschappen daadkrachtiger hadden opgetreden, zelfs met de beperkte middelen die er waren. Het was echter in die jaren en zeker in het Zeeuwse niet gebruikelijk een mogelijk falen van de overheid aan de orde te stellen. De ramp werd vooral aan Gods hand toegeschreven en het wederopbouwwerk werd voortvarend aangepakt. Opvang van nabestaanden en ruimte voor rouwverwerking was er niet.
lees meer...
bronnen: De ramp, Kees Slager, © 1992 De koperen tuin ISBN 90 72 138 25 2, Het Vrije Volk © 1 tot en met 6 februari 1953, Het Parool © 24 januari 2003, De vergeten ramp, NCRV -tv 27 januari, 2003, www.pzc.nl/krant/pzc/water/watersnoodramp/ (niet meer actief)
De
23 augustus 1954: Vliegtuigcrash, Noordzee, west van Bergen
Op 23 augustus 1954 stort de KLM Douglas DC-6B PH-TFO Willem Bontekoe op een lijnvlucht van het Ierse Shannon naar Schiphol in zee voor de kust bij Bergen.
Alle 12 passagiers en de 9 bemanningsleden komen om.
Welke schakels braken:
De DC6 vertrok om 9.29 GMT van Shannon en kwam twee uur later het Nederlandse luchtruim binnen ter hoogte van Egmond. De bemanning zette de landing in via het Spijkerboor baken. Om 11.35 GMT kregen ze toestemming te dalen naar 2500 feet, maar de bemanning antwoordde niet meer. Toch zou het toestel nog om 12.01 GMT vanaf de grond bij Egmond gezien zijn vliegend richting zee, dus de verkeerde kant op ! Rond 12.30 uur hoorde men daar boven zee een harde knal.
Na een langdurige zoekactie in zwaar weer werden de resten van het vliegtuig en zijn passagiers rond 16.10 GMT gevonden, 8 zeemijl uit de kust tussen Bergen en Egmond.
Volgens sommige bronnen zou een lekkende benzinekachel in de cockpit de bemanning eerst hebben afgeleidt omdat ze een raam probeerden te openen, en vervolgens bedwelmd hebben. De oorzaak van de ramp is nooit officieël vastgesteld.
bronnen: www.planecrashinfo.com, www.aviodrome.nl/forum/topic.asp?TOPIC_ID=121ۇ, aviation-safety.net/database/record.php?id=19540823-0, http://www.knrm.nl/70reddingstations/egmond_aan_zee/01historie/?TheArticle=3023
29 september 1954: Autobus ongeluk, Valkenburg
Op 29 september 1954 voert een Luiks busbedrijf een dagtochtje uit voor de Vereniging voor Mijnwerkers uit de Waalse dorpjes Grâce - Berleur en St Nicolas. De tocht voert naar de dierentuin op de Cauberg bij Valkenburg.
Als de laatste van de 7 bussen rond 15.30 uur de terugreis begint door de steile helling richting Valkenburg af te dalen, weigeren de remmen. Ook de versnellingsbak blokkeert, zodat de chauffeur niet meer kan afremmen op de motor.
Hij weet 2 voor hem rijdende bussen en een geparkeerde auto te omzeilen, maar raakt wel een voetganger.
Aan het eind van de helling ramt de bus het MergelMonument midden op het Grendelplein. De bus wordt opengereten, draait om zijn as en komt tegen de gevel van een café tot stilstand.
12 passagiers overlijden direct, 13 zwaargewonden worden naar ziekenhuizen afgevoerd. Daar overlijden er later nog 6, evenals de voetganger.
Welke schakels braken:
Het busbedrijf had een slechte naam waar het ging om het onderhoud van de bussen. De chauffeur van de rampbus had 2 dagen eerder aan de garagechef een probleem met de remmen gemeld. De chef besloot de kleine reparatie niet uit te voeren.
Het bedrijf werd later door de Belgische rechtbank schuldig verklaard aan de ramp wegens grove nalatigheid. Volgens de Officier van Justitie liet de directie hun bussen rijden tot ze "in puin vielen" en stuurde het "een ruïne" naar Valkenburg.
En nu ?
Ondanks de ver voortgeschreden autotechniek blijft een steile helling een risico voor een afdalend voertuig. In berggebieden zijn er grindbakken langs de weg om die vrachtauto's op te vangen, maar in Limburg ontbreken deze veiligheidsvoorzieningen.
Op  26 juni 2004 crashde een vrachtauto met staalplaten in een supermarkt aan het eind van een helling in Kerkrade, waarbij 3 mensen omkwamen.
lees meer...
bronnen: www.tvvalkenburg.nl/Busongeluk_1954.2472.0.html
8 januari 1962: Treinramp, Harmelen
Rond 9.19 uur reed de stoptrein vanuit Woerden richting Amsterdam op de splitsing bij Harmelen een stuk over het tegengestelde spoor om de wissel naar Breukelen te nemen. De vertraagde sneltrein Utrecht-Rotterdam die op dit spoor aan kwam rijden miste, onder andere door de dichte mist, een geel voorwaarschuwingssein en kwam met grote snelheid op het rode sein aanrijden.
Op dat moment bevonden de treinstellen richting Breukelen zich juist op het wisselstuk.
De zware locomotief van de sneltrein kon niet meer tijdig voor het rode sein stoppen en boorde zich met 107 km/u in het lichte stoptreinmaterieel.
93 mensen vonden de dood, inbegrepen de 2 machinisten. 52 passagiers raakten gewond. Net als ten tijde van de watersnoodramp was er geen professionele rampenbestrijding.
Welke schakels braken:
Twee treinen bevonden zich tegelijkertijd op hetzelfde spoor, slechts tegen elkaar beveiligd door 1 rood sein en 1 geel voorwaarschuwings sein. De seinen waren door de mist slecht zichtbaar en kwamen slechts 1 maal voor. De machinist van de sneltrein heeft na het passeren van het gele sein de trein niet afgeremd. Pas toen in de mist het rode sein opdoemde heeft de machinist geprobeerd de trein met een zg. snelremming tot stilstand te brengen, maar de remweg was te lang.
En nu ?
Na Harmelen heeft de NS, een voor die tijd zeer vooruitstrevende, technische oplossing aangebracht (Automatische TreinBeïnvloeding ATB) die een trein die door geel of rood sein rijdt altijd stilzet, ongeacht de reactie van de machinist. Het bloksysteem gecombineerd met ATB maakt het onmogelijk dat 2 treinen zich tegelijkertijd op hetzelfde spoor bevinden. Helaas is het ATBsysteem niet overal ingevoerd (zie  treinramp Schiedam). Het is verouderd en het werkt niet bij lagere snelheden waardoor er bij stations en op rangeerterreinen nog altijd treinbotsingen mogelijk zijn, zij het bij lage snelheid.
lees meer...
bronnen: danger-ahead.railfan.net/accidents/harmelen/home.html, Spoorwegongevallen in Nederland, R.T. Jongerius © 1993 Schuyt en co ISBN 90 6097 341 0
15 juni 1965: Scheepsbrand Ronastar, Botlek
De Noorse olietanker Ronastar lag op de Verolme Tanker Cleaning werf in het Rotterdamse Botlekgebied om de tanks te laten reinigen. Een smerig en gevaarlijk karwei dat vaak werd overgelaten aan clandestiene werklui die via koppelbazen werden ingehuurd. Voordat begonnen kan worden met het schoonschrapen van de olietanks moet eerst worden gemeten of deze tanks gasvrij zijn. Desondanks vonden er toch tijdens het schoonmaken 2 zware explosies plaats in het middendeel van het 200 meter lange schip. Er brak onmiddellijk een hevige brand uit, die vanwege het explosiegevaar slechts op afstand geblust kon worden. Uiteindelijk brak het schip doormidden en zonk gedeeltelijk. Het duurde geruime tijd voordat in het oververhitte schip de lichamen van 16 schoonmakers werden aangetroffen.
Welke schakels braken?
De oorzaak van de explosies is nooit duidelijk geworden.
En nu?
Een grondige gasmeting is nog altijd de enige manier om er zeker van te zijn dat er geen explosiegevaar is. Toch vinden er regelmatig explosies plaats in lege of halflege tanks doordat er werkzaamheden worden uitgevoerd zonder dat er grondig onderzocht is of er explosieve mengsels aanwezig zijn.
lees meer...
bronnen: Grote branden in de lage landen, Jan Broekman. © 1985 Kon. Vermande ISBN 90 6040 767 9
25 juni 1967: Tornado, Chaam / Tricht
Zondag 25 juni 1967 was een warme dag in West Europa. Het water van de Atlantische Oceaan was echter nog koud. Vanaf 22 juni naderde een koudegebied vanuit de Azoren het continent. Op zondag lag het koudegebied ten westen van Ierland en aan het eind van de middag trok een front met zware hagel- en onweersbuien vanuit West Frankrijk Nederland binnen. Rond 16.30 uur trok in het Nederlands-Belgisch grensgebied tussen Ulicoten en Chaam een tornado over de grond, die over een lengte van 11 kilometer en een breedte van 200 tot 600 meter zware verwoestingen aanrichtte. Op een camping en in een café vielen 2 slachtoffers.
Voorbij Chaam trok de tornado op van de grond, om rond 17.10 uur bij Nieuwaal aan de Waal voor de tweede keer de grond te bereiken en over een afstand van 15 kilometer zijn verwoestende werk voort te zetten. In het westelijk deel van Tricht werden meer dan 100 woningen verwoest. 5 mensen kwamen om het leven.
Er vielen in totaal 7 doden, 32 mensen raakten gewond. De tornado kreeg de classificatie F3 (severe damage) op de Fujita Tornado Damage Scale (F0 = lichte schade, F5 = totale verwoesting).
Welke schakels braken:
Tegen hevig natuurgeweld is weinig bestand. Een tornado ontstaat door een mix van heel koude en heel warme luchtlagen. Door de snelle temperatuursovergangen ontstaat een grote onderdruk op de grond en wordt alles wat zich in de trechter bevindt omhooggezogen. In het Amerikaanse middenwesten is dit natuurverschijnsel in staat om enorme verwoestingen aan te richten. In Nederland is dit natuurverschijnsel minder heftig, maar zeker niet zeldzaam. Wind- en waterhozen komen in de zomer regelmatig voor, maar hebben maar een korte levensduur. Ze komen het meest voor boven vlak en onbebouwd land of boven water.
Een tornardo zuigt als een stofzuiger alles op wat los en vast zit. In de trechter van snel opstijgende lucht neemt de snelheid van opgezogen voorwerpen zo toe dat planken zich als messen door stenen muren boren.
En nu ?
Een tornado is geen zeldzaamheid in Nederland. In de 20ste eeuw werd Nederland 3 keer getroffen door een zware tornado. In 1927 vielen 10 doden bij Neede en in 1950 werd een verlaten gebied op de Veluwe getroffen.
Op 11 augustus 1972 trok een waterhoos bij camping Duinroos het eiland Ameland op. Tientallen tenten en caravans werden met inzittenden en al door de hoos opgezogen en honderden meters verder weer neergesmeten. Er vielen 4 doden en meer dan 90 gewonden. Voor de afvoer van de slachtoffers moest een helikopter-luchtbrug worden opgestart.
Ook zeer zware stormen die orkaankracht bereiken, behoren tot de verwoestende mogelijkheden van de natuur. In 1999 werd midden-Frankrijk kort achter elkaar door 2 orkanen getroffen. Voor zo'n orkaan is de 700 kilometer tussen Nederland en Frankrijk kinderspel.
lees meer...
20 januari 1968: Explosie olietank Shell, Pernis
In 1968 is de Shell Raffinaderij in Pernis de grootste van Europa. Op het enorme complex worden vele soorten aardolieproducten gemaakt uit ruwe olie.
Het schoonmaken van de installaties en leidingen gaat veelal met heet water en stoom. Het water, vermengd met de olieresten, wordt slop genoemd. Het wordt opgevangen in slop tanks, om later in een apart proces gescheiden te worden.
Op zaterdag 20 januari 1968 zit tank 402 helemaal vol met 1575 m3 slop. De slop wordt verwarmd door stoom van 130 graden uit een aanvoerleiding en raakt aan de kook.
Door het koken valt het olie-water mengsel in de tank uitéén en ontstaat boven het vloeistof- oppervlak een explosief gasmengsel. De druk in de tank loopt snel op en het explosieve gasmengsel wordt door ventielen en overlopen uit de tank geblazen.
Om 4.23 uur explodeert de gaswolk buiten de tank. Door deze explosie onstaat een domino-effect, waarbij eerst in tank 402 een BLEVE (Boiling Liqour Expanding Vapour Explosion) ontstaat. De brandende olieslop en brokstukken van de tank vliegen in het rond, waardoor overal op het raffinaderij-complex andere branden en explosies ontstaan.
Er vallen 2 doden en 85 gewonden, waarvan 9 ernstig. Op het terrein worden 3 kraak-installaties, een zwavel fabriek en 80 opslagtanks verwoest. In de nabijgelegen dorpen Pernis en Hoogvliet sneuvelen ruiten.
Welke schakels braken:
De initiële explosie vond buiten tank 402 plaats en was een zg. VCE - Vapour Cloud Explosion, waarbij een dichte wolk hoogexplosief gas in de buitenlucht in contact komt met een hittebron en explodeert. Door het domino-effect van deze explosie ontstond er in 2e instantie een BLEVE in de al kokende tank.
Een BLEVE ontstaat wanneer vloeistof in een tank gaat koken door verhitting, bijvoorbeeld door brand. Boven het vloeistof oppervlak vormt zich een heet gasmengsel, waardoor de druk in de tank oploopt. Door de verhitting en de druk wordt de tankwand zwak en gaat scheuren. De kokende, vloeibare inhoud van de tank wordt door de druk uit de tank geperst, vliegt daarbij in brand en verspreidt zich al brandend over een groot oppervlak.
Het is onbekend waarom de slop in tank 402 verhit kon worden door stoom uit een aanvoerleiding. Ook is onbekend waardoor het gasmengsel buiten de tank explodeerde.
En nu?
In 1968 was de petrochemische techniek nog niet zo ver gevorderd dat het risico van VCE's en BLEVE's beheersbaar was. Tegenwoordig kunnen tanks worden voorzien van materiaal dat de hitte over een zeer groot oppervlak verspreidt, waardoor er geen hete gassen kunnen ontstaan. De drijvende tankdeksels sluiten de vloeistof helemaal af. Electronische meetapparatuur waarschuwt tegen stijgingen van temperatuur en druk. Gas-explosie meters geven aan hoe dicht - en dus hoe explosief - een gasmensel is.
Maar door de complexiteit van de installaties en de extreme omstandigheden (druk en hitte) waarin gevaarlijke stoffen worden behandeld, is er altijd een relatief hoog rest-risico.
(met dank aan R. de Haan - www.explocontrol.com)
bronnen: www.voeks.nl/Nieuws/j52e09.htm,
lorien.ncl.ac.uk/ming/safety/rm/Fire-and-Explosion.pdf
www.redproteger.com.ar/Escuela%20de%20Seguridad/Grandes_Accidentes/grandes_accidentes.htm
12 december 1968: Explosie olietanker Diana, Amsterdam
De olietanker Diana lag op de avond van 12 december aan de loswal van de Mobil Oil raffinaderij in het westelijk havengebied van Amsterdam. Door onbekende oorzaak vonden er zware explosies plaats, waarna het schip al snel van voor tot achter in brand stond.
15 bemanningsleden sprongen overboord. Daarvan kwamen er 14 om het leven.
Welke schakels braken:
De oorzaak van de explosies is nooit duidelijk geworden.
bronnen: jaarverslag gemeente amsterdam 1968
24 oktober 1970: Brand in psychiatrische inrichting, Wagenborgen
Bij een brand in paviljoen Salem van de psychiatrische inrichting Groot Bronswijk in het Groningse Wagenborgen vallen 12 doden. De brand is aangestoken door een bewoner.
Er zijn verder geen gegevens bekend.
2 februari 1971: Brand in verpleeghuis, Rolde
Tegen 22.20 uur breekt brand uit in een vrijstaand houten paviljoen 'Het Dinsspil' op het terrein van de verpleeginrichting voor geestelijk gehandicapten Mariëncamp in Rolde. In het paviljoen slapen 47 zwaar gehandicapte bewoners, die niet zelfredzaam zijn.
Het paviljoen en 2 aangrenzende gebouwen branden in een half uur tijd tot de grond toe af, aangewakkerd door de harde wind.
Personeel en brandweer slagen erin 34 bewoners uit het felbrandende gebouw te halen. 13 gehandicapten kunnen ze niet meer bereiken en komen om het leven.
Welke schakels braken:
De oorzaak van de brand is onbekend.
Het semi-permanente gebouw was opgetrokken uit hout en kunststof platen en had geen brandwerende voorzieningen.
De zwaar geestelijk gehandicapte bewoners waren zich niet bewust van de brand en konden zichzelf ook niet in veiligheid brengen. Ze waren geheel afhankelijk van de hulp van het verplegend personeel, maar het gebouw was daar bouwtechnisch niet op ingericht. Ndat drie maanden eerder in de psychiatrische inrichting Groot Bronswijk in Wagenborgen ook al 12 gehandicapten door brand om het leven kwamen, werden er kamervragen gesteld over de brandveiligheid in dergelijke inrichtingen.
En nu ?
Er zijn veel strengere bouwverordeningen en brandveiligheidsvoorschriften voor verpleeginrichtingen, waardoor het niet meer voorkomt dat niet-zelfredzame patiënten worden ondergebracht in gebouwen van brandgevaarlijk materiaal, zonder brandwerende voorzieningen en automatische brandmeldsystemen. Voor dergelijke inrichtingen moet de gemeente een gebruiksvergunning afgeven. De brandweer moet regelmatig inspecteren of de voorschriften worden toegepast, aanvalsplannen opstellen en oefeningen houden samen met de BedrijfsHulpVerlening van zo'n inrichting.
28 september 1971: Hotelbrand 't Silveren Seepaerd, Eindhoven
Om 5.30 uur ontstaat brand in het restaurant van hotel 't Silveren Seepaerd. Door een flash-over breidt de brand zich razendsnel uit door het grote, 4 verdiepingen hoge hotel. Ontsnappen uit het hotel, waar de vluchtwegen slecht aangegeven zijn en vol rook staan, is moeilijk. De 86 gasten proberen aan de vuurzee te ontkomen door lakens aan elkaar te knopen, anderen springen uit de ramen. 9 hotelgasten overlijden in hun kamer, 2 overleven hun vluchtpoging niet. 19 gasten raken gewond
Welke schakels braken:
Het hotel bestond uit 2 bouwdelen, een oudbouw uit 1909 en een nieuwbouwstuk uit 1960. De beide delen stonden in open verbinding met elkaar. In het oude deel was een open trappenhuis. De nieuwbouw was wel voorzien van brandblussers, brandkranen en noodverliching, maar de oudbouw niet. Er waren geen brandwerende scheidingen bij de trappenhuizen en er was geen automatische brandmeldinstallatie. Rook en hitte kon zich razendsnel door beide bouwdelen verspreiden. De oorzaak van de brand is nooit duidelijk geworden. De late ontdekking speelde zeker een rol in het dramatische verloop.
En nu ?
Strenge bouwverordeningen voor hotels schrijven voor hoeveel vluchtwegen er moeten zijn, die aangegeven moeten worden met precies omschreven heldere nooduitgang-lampjes. In lange gangen en tussen verschillende bouwdelen moeten brandwerende scheidingen zijn. Trappenhuizen moeten brandwerende voorzieningen hebben en middels automatische rookluiken moet rook en hitte snel afgevoerd kunnen worden. Brandwerende deuren moeten niet open kunnen blijven staan, maar automatisch dichtvallen.
Op papier is alles dus prima geregeld, maar doordat de controlerende overheid vaak door bezuinigingen niet voldoende bouw- en brandpreventie controleurs kan of wil inzetten wordt de veiligheidsketen op het punt 'preventie' zwakker. Of een goedgekeurd bouwplan in de praktijk precies zo wordt uitgevoerd en of andere voorgeschreven brandpreventieve maatregelen ook daadwerkelijk genomen worden, wordt vaak niet of zelden gecontroleerd. Anderzijds is ook de burger zelf verantwoordelijk voor het nemen van de voorgeschreven maatregelen en mag hem dus terecht nalatigheid verweten worden als hij regels en voorschriften niet toepast en daardoor levens van anderen in gevaar brengt.
lees meer...
bronnen: Grote branden in de lage landen, Jan Broekman. © 1985 Kon. Vermande ISBN 90 6040 767 9
25 augustus 1972: Ketting botsing A16, Prinsenbeek
Op een zonnige Augustus-ochtend hingen er dichte mistbanken in het lage land rond Breda. Op de autosnelweg A16 Rotterdam-Breda ontstond ter hoogte van Prinsenbeek een kleine aanrijding, waarvoor de hardrijdende achteropkomers (met name vrachtauto's) niet meer op tijd konden remmen. Over een grote afstand en op beide rijbanen reden voertuigen op elkaar in. Er ontstonden felle branden. Er vielen 13 doden en 14 gewonden.
Welke schakels braken:
Het weer was goed en het zicht ook, maar de mistbanken waren heel verraderlijk: Opeens veranderde het zicht tot bijna nul. Er werd in de goede weersomstandigheden hard gereden, zeker door een aantal vrachtwagens en men werd totaal verrast door de plotselinge mist.
En nu ?
Op risicovolle plaatsen zijn mistdichtheids meters geplaatst die automatisch waarschuwingsborden aan zetten. Maar die dure voorzieningen zijn niet overal, en mist kan zich overal en plotseling voordoen. De weerberichten geven voor-waarschuwingen uit als een bepaald mistgevoelig weertype ontstaat. Toch zal een dergelijk ramp zich weer voordoen, want automobilisten anticiperen niet op de weersomstandigheden en wanen zich erg veilig in de ABS'd en airbagged auto.
7 november 1975: Explosie DSM, Geleen
Op de locatie Zuid van de chemische voortzetting van De StaatsMijnen in Geleen werd op 7 november 1975 de naftakraker II weer opgestart na een revisiebeurt. Het opstartproces was op 5 november begonnen en in de ochtend van 7 november werd er in de ovens onder hoge druk en temperatuur weer nafta gekraakt. In de kraker wordt vloeibare nafta door buizen geleid en verhit. Daarbij vallen de moleculen uiteen en ontstaan andere chemische verbindingen, die door samenpersing van het gas worden gescheiden. DSM maakt uit deze halfproducten kunststoffen. Om 9.50 uur brak een leiding in de compressie-eenheid, waardoor een mengsel van tot vloeistof verdichte gassen (propaan, butaan en butadieen) onder hoge druk vrijkwam en langs de hete ovens stroomde. Het gas explodeerde onmiddelijk, een zg. Vapour Cloud Explosion.
De enorme kracht van de explosie verwoestte tal van installaties rond de kraker en joeg een schokgolf over het verkeer van de nabijgelegen snelweg. Overal rondom de kraker ontstonden felle branden in leidingstraten en opslagtanks. Direct werden alle activiteiten op het terrein stilgelegd en trachtte de DSMbedrijfsbrandweer zoveel mogelijk medewerkers te redden.
Pas op 12 november slaagde men erin alle branden te blussen. 14 medewerkers van DSM kwamen om, 109 mensen raakten gewond. De bevolking in de plaatsen rondom de DSMlocatie Zuid liep geen gevaar.
Welke schakels braken:
Het kraken van explosieve mengsels onder hoge druk en temperatuur is een riskant proces waarbij een kleine afwijking in de installatie, een miniscuul scheurtje in een buis, al snel tot grote gevolgen kan leiden. De naftakraker werd herstart nadat hij voor onderhoud enige dagen stil had gelegen. De leidingbreuk zou zijn veroorzaakt door het broos worden van een las ten gevolge van temperatuurschommelingen.
En nu ?
De petro-chemische industrie in de westerse wereld heeft een heel goed 'track-record' als het gaat om het in stand houden van de veiligheidsketen. Door de complexiteit van de installaties en de extreme omstandigheden (druk en hitte) waarin gevaarlijke stoffen worden behandeld, is er altijd een relatief hoog rest-risico. Zie ook Explosie Pernis 1968.
Vreemd ?
De Stichting Nabestaanden DSMramp heeft na een jarenlang proces in augustus 2002 DSM en de overheid gerechtelijk gedwongen onderzoeksrapporten over de ramp vrij te geven. Daaruit zou moeten blijken dat DSM veiligheidsregels zou hebben overtreden en aldus aansprakelijk te stellen is. Deze aansprakelijkheid is tot dusverre altijd afgewezen.
Er werkten mensen in de technische ruimten van de kraker zonder dat daar noodzaak voor was. Daardoor liepen ze onnodige risico's. Zo was één slachtoffer een transportmedewerker die een kantoortje had in de meetafdeling van de kraker.
lees meer...
bronnen: Grote branden in de lage landen, Jan Broekman. © 1985 Kon. Vermande ISBN 90 6040 767 9, Het Parool 20/09/2002
4 mei 1976: Treinramp, Schiedam
Locomotief 1311 trekt op 4 mei 1976 de internationale trein D215 vanuit Hoek van Holland richting Munchen. Vlak voor het station Schiedam-Rotterdam West staat op hetzelfde spoor de stoptrein 4125 richting Rotterdam te wachten om het station te kunnen binnenrijden. De internationale trein wordt over het linkerspoor geleidt om voor de stoptrein uit verder te kunnen.
Voor dat linkerspoor staat in het station Schiedam-Rotterdam West de sprinter 4116 richting Hoek van Holland te wachten voor rood sein. Het vertreklicht op het perron brandt dan ook niet, maar de HoofdConducteur, afgeleidt door en in- en weer uitstappende passagier, merkt dat niet op en geeft het vertreksignaal. De machinist ziet het rode StopTonende Sein 60 over het hoofd. De sprinter trekt snel op, de D-trein tegemoet. Om 7.54 uur boort het lichte treinstel 2008 zich frontaal in de zware locomotief 1311. Er vallen 24 doden, 5 zwaar gewonden en tientallen lichtgewonden.
Welke schakels braken:
Dezelfde als in Harmelen in 1962: 2 treinen op hetzelfde spoor. Op dit traject was geen Automatische Trein Beïnvloeding aanwezig. Maar omdat het StopTonend Sein 60 zich vlak na het station Schiedam-Rotterdam West bevindt, zou de sprinter nog te langzaam hebben gereden om door de Automatische TreinBëinvloeding te worden tegengehouden: Onder de 40 km/u kan de ATB zijn werk niet doen.
En nu ?
Het ATB-systeem is inmiddels vrijwel overal aanwezig, maar het systeem is verouderd. De mogelijkheid om met een lage snelheid toch door rood licht te rijden veroorzaakt regelmatig treinbotsingen, met name op wisselstraten en in stations.
De definitieve opvolger van ATB heet European Rail Traffic Management.Waar ATB werkt met zware electrische relais en stroompulsen, maakt ERTMS gebruik van geavanceerde computertechnology waarmee alle informatie van de spoorbaan en de treinenloop vastgelegd en geanalyseerd wordt. Bij dreigend gevaar grijpt het systeem automatisch in.
ERTMS is gebaseerd op de systemen die in de luchtvaart in gebruik zijn, maar de invoering is zeer duur en tijdrovend. De Betuwelijn, de nieuwe 4-baans spoorlijn Amsterdam-Utrecht en de HSLlijn staan als eerste op de rol om ERTMS te gaan toepassen. Meer info over ERTMS.
Juist op een dubbelspoors baanvak is het éénvoudig de voertuigbewegingen in verschillende richtingen gescheiden te houden, maar in de (krappe) dienstregeling '75-'76 moest de internationale trein D215 iedere dag geruime tijd - vanwege de ligging van de kruiswissels vanaf Vlaardingen-Centrum tot vlak voor Schiedam-Rotterdam West - op het linkerspoor rijden om de stoptrein 4125 in te halen. Deze risicovolle inhaalbeweging is na de ramp uit de dienstregeling geschrapt.
lees meer...
bronnen: Spoorwegongevallen in Nederland, R.T. Jongerius © 1993 Schuyt en co ISBN 90 6097 341 0
met dank aan G.H. van der Laan voor de correctie
9 mei 1977: Brand hotel Polen, Amsterdam
Om 6.39 uur kwam een brandmelding binnen van de nachtportier van Hotel Polen aan het Rokin. Daar was men toen al een kwartier zelf doende een brandje in een liftschacht te blussen. Toen de brandweer ter plaatse aankwam was er een hevige uitslaande brand in de grote meubeltoonzalen op de begane grond van het hotel. Het hoofdtrappenhuis van het hotel stond vol rook en de brand breidde zich snel uit. Veel hotelgasten waren intussen uit het raam gesprongen of wachtten op balkons op redding. De brandweer kon daardoor niet direct de brand gaan blussen, die door flashovers razendsnel in hevigheid toenam. Al snel stond het hele hotel plus een naastgelegen pand geheel in brand. Door instortingen werd een ladderwagen onder het puin bedolven. Er vielen 33 doden en 21 zwaargewonden.
Welke schakels braken:
Het hotel had geen automatische brandmeldinstallatie of sprinklers. Toen de brand ontdekt werd, ging men geruime tijd met emmers water blussen. De brandweer werd pas na 15 minuten gewaarschuwd, te laat om de beginnende brand in de kiem te smoren. Hete gassen hadden zich verzameld tegen de hoge plafonds van de meubeltoonzaal en veroorzaakten daar een hevige brand. Er was geen effectief ontruimingsplan en er waren te weinig vluchtwegen.
En nu ?
De controle op brandpreventieve maatregelen in hotelinrichtingen is daarna weer verscherpt. De ARBO-wet dwingt de werkgever een geoefende BedrijfsHulpverleningsploeg te hebben.
lees meer...
bronnen: jaarverslag brandweer amsterdam 1977, De Amsterdamse brandweer, Gerard Koppers © 1988 HHS ISBN 90 70674 05 x
2 januari 1980: Woningbrand, Rotterdam
Een uitslaande brand verwoest een pand aan de Oleanderstraat. 11 bewoners komen om in de vlammen. De brand ontstaat om 2 uur 's nachts op de begane grond, waar een psychisch gestoorde bewoner in een vervuilde woning huist. De brand breidt zich zeer snel uit naar de bovenliggende verdiepingen. Op de 2e etage raakt een slapende familie ingesloten door de vlammen. De grootmoeder, haar 2 dochters, 6 kleinkinderen en een daar logerend jongetje komen om. Ook de bewoner van de begane grond overlijdt in de vuurzee.
Welke schakels braken:
Volgens buurtbewoners wist de gemeente van de situatie in het pand, maar kwam niet in actie om de gestoorde bewoner op te vangen.
Psychiatrische patiënten die zonder behandeling zelfstandig wonen veroorzaken veel overlast en gevaarlijke situaties voor de omwonenden. Vaak ontbreekt het de overheid aan middelen om dergelijke patiënten gedwongen te behandelen en moet er eerst gewacht worden tot de situatie onhoudbaar en levensgevaarlijk is geworden voor de patiënt en zijn omgeving. Soms is dat te laat.
En nu ?
Politie, GGD en woningbouwbedrijven in de grote steden proberen met een gerichte, gezamenlijke aanpak de overlast door dergelijke psychiatrische patiënten te beperken. Omdat deze patiënten zich vaak aan elke vorm van hulp onttrekken en een semi-zwervend bestaan leiden, is dat een moeizaam proces.
bronnen: Digitaal Archief Leeuwarder Courant
6 oktober 1981: Vliegtuigcrash NLM PH-CHI, Moerdijk
De NLM Fokker F28-4000 fellowship PH-CHI Eindhoven die juist was opgestegen van het vliegveld Zestienhoven met bestemming Eindhoven en Hamburg kwam boven het Hollands Diep tijdens de klim in een windhoos terecht. Een vleugel brak in dit natuurgeweld af. Het vliegtuig raakte onbestuurbaar en stortte neer in de polder bij Moerdijk. Alle 17 inzittenden (13 passagiers en 4 crew) kwamen om het leven. Op de grond overleed 1 persoon, getuige van de crash, aan een hartaanval.
Welke schakels braken:
De meteo had wel een indicatie van slecht weer ten zuiden van Zestienhoven voorzien, maar windhozen zijn een erg plaatselijk gebeuren die zeer snel ontstaan.
De Fokker werd na de start om 17.04 vanaf Zestienhoven door de Rotterdamse verkeersleiding eerst om een grote onweersbui vlak bij Rotterdam geleidt. Dat bracht de F28 rond 17.09 direct in de baan van een tweede, zeer actieve onweersbui, zich die even tevoren boven het Hollands Diep tot een echte tornado ontwikkelde. De weerradar was nog niet zo geavanceerd dat deze de sterke turbulentie of "windshear" (zeer snelle wisselingen in windkracht en -richting) in die onweersbui boven het Hollands Diep kon detecteren.
Het vliegtuig kwam rond 17.12 uur in een zeer kortstondige, enkele seconden durende "downburst" of "microburst" (zeer krachtige luchstroom richting grond) terecht. De krachten op het vliegtuig varieërden van +6,8 G tot -3,7G, wat voor ieder vliegtuig voldoende is om uit elkaar te vallen.
En nu ?
De weerradarsystemen zijn nu aanzienlijk beter in staat om de weersomstandigheden te detecteren waarbij zo'n "microburst" kan ontstaan. Na een aantal vliegrampen ten gevolge van "windshear" is men ook veel alerter op de weersomstandigheden waaronder dit verschijnsel kan optreden.
De kleine F28, die op deze korte vlucht weinig ruimte zou hebben om ver van de route af te wijken of tot grote hoogte te klimmen, zou waarschijnlijk op basis van de huidige kennis en apparatuur om "windshear" te voorspellen, niet zijn gestart.
lees meer...
bronnen: www.dodenakkers.nl/artikelen/rampmoerdijk.html,
icao.int/anb/sg/wistsg/MANUAL/chapter4.pdf (niet meer actief),
http://www.pa.op.dlr.de/Luftverkehr_und_Wetter/Statuspapier/Statuspapier_Juni2004.pdf,
http://www.geocities.com/CapeCanaveral/9575/wxt.htm,
16 december 1983: Brand Casa Rosso, Amsterdam
Een boze ex-werknemer gooit op de avond van 16 december 1983 om 22.52 uur een jerrycan benzine leeg in de hal van gok- en sexclub Casa Rosso aan de Oudezijds Achterburgwal in Amsterdam, in het hart van de rosse buurt. Als hij de benzine aansteekt ontstaat direct een felle brand.
Het sexhuis is een complex geheel van diverse clubs, sauna's, fitnessruimtes en woonvertrekken die in open verbinding met elkaar staan. Rook en vuur verspreiden zich gemakkelijk door het wirwar van gangen en lokalen. De brandweer kan de brand moeilijk bereiken door de vele geparkeerde auto's op de grachten en de toestroom van het uitgaanspubliek.
In eerste instantie worden 2 doden en 16 gewonden aangetroffen. Later treft men in een afgesloten kamer nog 11 slachtoffers aan, gestikt door de rook.
Welke schakels braken:
Tegen brandaanslagen zijn geen veiligheidsmaatregelen te nemen. Wel kan de schade beperkt worden door goede bouwkundige- en brandpreventieve maatregelen. Club Casa Rosso was in de loop der jaren uitgebreid door muren van aanleunende pandjes door te breken. Er ontstond zo gaandeweg een wirwar van kamers en gangen waar rook en vuur vrij spel hadden. Het vergunningenstelsel in de Amsterdamse rosse buurt volgde het in die jaren gangbare gedoogbeleid. Als een sexhuis geen overlast veroorzaakte werd er niet streng op allerlei regels uit bouwbesluiten gecontroleerd.
En nu ?
Het aanscherpen van bouweisen en de controles op brandpreventie in horecagelegenheden zijn na elk incident weer "politiek interressant". Na enige tijd is de lol er vanaf en gaat het geld en de mensen weer een andere "politiek interressante" richting op.
lees meer...
bronnen: jaarverslag brandweer amsterdam 1983, De Amsterdamse brandweer, Gerard Koppers © 1988 HHS ISBN 90 70674 05 x
6 november 1990: Ketting botsing A16, Breda
Rond 9 uur in de ochtend hing een dichte mist vlak boven de A16 ten westen van Breda. Een kwartier lang ging het goed terwijl het verkeer met hoge snelheid door de dichte mist raasde, maar tussen 9.15 en 9.20 uur botsen op beide rijbanen tegelijk talloze auto's en vrachtwagens op elkaar. 10 mensen overleden, 28 raken gewond.
Welke schakels braken:
Dezelfde als in augustus 1972 bij Prinsenbeek.
En nu ?
Ook na Breda hebben zich talloze kettingbotsingen in dichte mist voorgedaan, waarvan de gevolgen beperkt bleven tot enkele dodelijke slachtoffers en tientallen verwoeste voertuigen. In de veiligheidsketen is het menselijk gedrag het moeilijkst te beïnvloeden. Te hard rijden in slechte weersomstandigheden is alleen maar effectief tegen te gaan door geautomatiseerde voertuig-beïnvloedingssystemen, die de controle van de wagen over kunnen nemen in bepaalde omstandigheden. De auto-industrie is hard met de ontwikkeling van dergelijke systemen bezig.
bronnen: Groot Alarm, F.H.J.van der Beek, © 1992 Kon. Vermande ISBN 90 6040 997 3
8 juli 1992: Explosie Cindu, Uithoorn
Bij Cindu dochter Nevcin Polymers in Uithoorn worden onder hoge druk en temperatuur kunstharsen gemaakt. In de nacht van 8 juli 1992 begon een proces-operator met het vullen van de HP-1 reactorketel, waarna de ketel met stoom werd opgewarmd. Om 9.20 uur liep de temperatuur in de ketel op boven de veilige grens. Ondertussen bleek uit onderzoek van het mengsel dat de ketel met een foutief mengsel was gevuld. Daarop rukte de Cindu bedrijfsbrandweer uit om de ketel te koelen. Het proces was echter niet te stoppen en om 9.53 kookte de ketel over, gevolgd door een zware explosie. 3 bedrijfsbrandwachten kwamen om het leven, 11 andere Nevcin medewerkers raakten gewond. De tankdelen werden over grote afstanden weggeslingerd, waardoor her en der op het terrein zware branden ontstonden.
Bij Cindu dochter Nevcin Polymers in Uithoorn worden onder hoge druk en temperatuur kunstharsen gemaakt. In de nacht van 8 juli 1992 begon een proces-operator met het vullen van de HP-1 reactorketel, waarna de ketel met stoom werd opgewarmd. Om 9.20 uur liep de temperatuur in de ketel op boven de veilige grens. Ondertussen bleek uit onderzoek van het mengsel dat de ketel met een foutief mengsel was gevuld. Daarop rukte de Cindu bedrijfsbrandweer uit om de ketel te koelen. Het proces was echter niet te stoppen en om 9.53 kookte de ketel over, gevolgd door een zware explosie. 3 bedrijfsbrandwachten kwamen om het leven, 11 andere Nevcin medewerkers raakten gewond. De tankdelen werden over grote afstanden weggeslingerd, waardoor her en der op het terrein zware branden ontstonden.
Welke schakels braken:
De leerlingproces-operator vulde ketel HP-1 aan de hand van een recept waarop het verkeerde tanknummer was ingevuld. Hierdoor werd de HP-1 gevuld met een verkeerd mengsel.
Tijdens het vullen was een monster genomen van het mengsel, maar dat was niet direct gecontroleerd. Pas toen de temperatuur na een uur of 5 opwarmen oncontroleerbaar opliep, controleerde het lab het mengsel en werd de fout ontdekt. Toen was ingrijpen al te laat.
En nu ?
Het handmatig uitvoeren van processen aan de hand van handgeschreven recepten en tanknummers houdt een groot risico van menselijk falen in. Verregaande proces-automatisering kan dit risico verminderen. Tegenwoordig worden dergelijke complexe chemische recepten digitaal opgesteld, gecontroleerd en overgebracht in de operating systemen. Door de combinatie van giftige, brandbare of explosieve stoffen onder hoge druk en temperatuur blijft echter een hoog restrisico bestaan.
Vreemd ?
De burgemeester van Uithoorn hoorde en zag de fabriek exploderen en gaf al om 10.05 uur zonder overleg met de hulpdiensten ter plaatse een rampenverklaring af. Hij tuigde direct een Gemeentelijke RampenStaf op, maar daarvan waren de centrale meldkamers van politie, brandweer en GGD echter niet op de hoogte.
Lange tijd opereerden het COmmando RampTerrein en de Gemeentelijke RampenStaf langs elkaar heen omdat ze geen contact met elkaar hadden. Telefoonlijnen waren overbelast en ten stadhuize wist men niet hoe het wel aanwezige Nationaal Noodnet werkte. Dit versterkte de chaos, hoewel de operationele eenheden op het rampterrein er betrekkelijk weinig last van hadden. De brand was namelijk al in vroeg stadium meester, hoewel nog lang niet geblust.
lees meer...
bronnen: De Amsterdamse brandweer op weg naar de toekomst, Gerard Koppers, © 1999 HHS ISBN 90 70674 15 7, www.nbdc.nl
16 september 1992: Brand in sociaal pension de Vogel, Den Haag
Bij een aangestoken brand in pension De Vogel aan de Scheepmakersstraat in Den Haag komen elf mensen om het leven. Het pension was in feite een opvanghuis voor daklozen en sociaal zwakkeren. De woonomstandigheden in het pension waren slecht en er waren geen brandwerende voorzieningen of vluchtroutes aanwezig.
Welke schakels braken:
Hoewel tegen het moedwillig veroorzaken van brand niet veel te doen is, hadden de gevolgen veel minder ernstig kunnen zijn als het pension aan de veiligheidsvoorschriften had voldaan.
En nu ?
Al eerder (Amsterdam 1970) - en helaas ook later (Harderwijk 1998) - bleken kamerverhuurbedrijfjes niet te voldoen aan brandpreventie-eisen en bovendien extra kwetsbaar voor brandaanslagen door het soms wat "licht-ontvlambare" karakter van de bewoners. De gemeente Den Haag reageerde alert en stelde verscherpte eisen op voor verblijfsinrichtingen, die ook landelijk navolging kregen.
4 oktober 1992: Bijlmer ramp, Amsterdam
Om 18.22 uur steeg de El-Al Boeing 747-F(reighter) 4X-AXG op van baan 01L voor vlucht LY-1862 met bestemming Tel Aviv, geladen met parfum, machine- en wapenonderdelen en chemicaliën.
Om 18.27 uur, op een hoogte van 1750 meter boven het Gooimeer, brak een ophangbout van de binnenste motor (nummer 3) aan de rechtervleugel af. De motor viel van de vleugel af en sleurde in zijn val de buitenste motor 4 mee. De bemanning zette een noodlandingsprocedure in, maar bij het op de landingskoers zetten raakte het vliegtuig onbestuurbaar en vloog om 18.34 uur verticaal de 7e etage van de Bijlmerflats Groeneveen en Kruitberg in.
De flats raakten over alle 10 verdiepingen en over zeker 200 meter in brand en stortten op het impactpunt geheel in. Er vielen 43 doden, inclusief de bemanning van 3 en 1 passagiere in de Boeing, en 25 gewonden.
Welke schakels braken:
De afgebroken bout leed aan metaalmoeheid, samen met 70% van de andere bouten in de vleugelophanging. El Al had echter het onderhoud uit bezuinigingsoverwegingen verminderd en daarom waren de bouten niet gecheckt en vervangen. Na het afbreken hebben de piloten een brandalarm uit beide motoren ontvangen en ze volgens standaard procedures afgezet. Vanuit de cockpit is het zicht op de vleugels en motoren zeer slecht en een visuele check op de motoren behoort niet tot de standaard procedures bij een brandalarm. Daardoor waren de vliegers onwetend van de ernst van de situatie.
De informatie over de afgebroken motoren was wel bekend bij een deel van de verkeerstoren-bemanning, maar niet bij de verkeersleider die het El-Al toestel afhandelde. Het uitwisselen van communicatie op de toren kwam overigens tijdens de parlementaire enquete onder vuur te liggen waarbij het begrip "onder de pet houden" opgang deed.
De gezagvoerder vroeg een noodlanding te mogen maken op de 09-27 (Buitenvelderd-) baan, hoewel de verkeersleiding een landing met wind tegen op de 06-24 Kaagbaan voorstelde. Bij het aanvliegen op de 09-27 zou een stevige wind van 22 knopen opzij en in de rug voor uiterst ongunstige landingscondities zorgen. Waarom de gezagvoerder toch op de 09-27 wilde landen, is nooit definitief duidelijk geworden.
Toen de motoren er af vielen, had het vliegtuig teveel hoogte en snelheid en was het te zwaar om direct een landing te kunnen inzetten. Daarom moest de Boeing al dalend en kerosine dumpend een complete 360 graden rechterbocht boven Amsterdam maken om op te lijnen met baan 27. Het vliegtuig was toen nog redelijk bestuurbaar. Op een vlieghoogte van 1700 voet, zuidoost van de Bijlmer, zakte de vliegsnelheid tot het punt waar de flaps en slats het vleugeloppervlak moesten vergroten en zo voor extra draagvermogen zouden zorgen. De gezagvoerder wist echter niet dat de slats aan de rechtervleugel waren afgebroken of niet meer uitgeschoven konden worden. Doordat de linkerkant wel uitgeschoven werd, raakte het draagvermogen ongelijk verdeeld en gleed het toestel oncontroleerbaar naar rechts weg, om tenslotte in de flat Groeneveen te crashen.
En nu ?
Boeing heeft de motoropvanging van alle 747's aangepast. Sommige 747-F's hebben camera's zodat de bemanning wel de vleugels kunnen zien, maar de meesten niet. Wat Schiphol nu doet met meldingen van mensen die 'iets' van een vliegtuig zien afvallen is niet bekend, maar een later incident met een zeer laag vliegend en mogelijk brandend vliegtuig gaf niet het idee dat de pet afgezet was.
Achterstallig onderhoud is een toenemend probleem in de luchtvaartwereld. Net als El Al moeten veel kleinere maatschappijen bezuinigen en tegelijkertijd worden de vliegtuigen ouder en duurder in onderhoud. Toch neemt het aantal vliegtuigongelukken de laatste jaren eerder af dan toe, hoewel dit vaak een verschil van één ernstige crash meer of minder is.
Wonen onder de rook van een drukke luchthaven als Schiphol houdt een groot risico in om in een vliegtuigramp betrokken te raken, maar ook hier is elke bewering voor of tegen statistisch te onderbouwen. Zo hadden de inwoners van het Schotse Lockerbie statistisch gezien vrijwel 0% kans om ooit in een vliegramp om te komen maar deden dat toch en masse.
Vreemd ?
Later ontstond over van alles en nog wat opschudding, onder andere over de rol van de Israelische geheime dienst, mannen in witte pakken, de aard van de lading en het vrijkomen van radioactiviteit doordat de 747 400 kilo verarmd uranium aan boord had als contragewicht, maar waarvan niemand tijdens de rampenbestrijding op de hoogte was.
Er werden 43 slachtoffers geborgen, hetgeen lijkt te kloppen met de uitslag van het speurwerk naar de lijst van vermisten. Sommigen trekken deze perfecte match in twijfel en menen dat er meer slachtoffers zijn onder de hoofdzakelijke illegale bewoners van de flat.
Nog jaren na de ramp zouden er hulpverleners die geruime tijd op het rampterrein hebben gewerkt ziek zijn geworden van de gevolgen van blootstelling aan radioactieve- en andere chemische stoffen, waaraan enkelen zelfs zouden zijn overleden. In februari 2003 bracht een onderzoek aan het licht dat de hulpverleners meer gezondheidsklachten hebben dan een vergelijkbare groep die niet op het rampterrein heeft gewerkt. Er kon echter geen oorzaak voor die klachten worden gevonden. Blootstelling aan verarmd uranium of de mycoplasma fermentans bacterie kon niet worden aangetoond.
De Cockpit Voice Recorder (CVR) is nooit gevonden. Deze feloranje 'blackbox' zit in het vliegtuig naast de Flight Data Recorder, die wel - redelijk intact - is aangetroffen. Het lijkt uitgesloten dat de CVR volledig verwoest is door de impact.
El Al nam op Schiphol een uitzonderingspositie in. De El Al vrachtvlucht had in feite een militaire missie. Zowel Israël als Nederland hadden redenen om niet alle gegevens rond deze vlucht openbaar te maken.Een parlementaire enquête moest het definitieve antwoord op alle raadsels geven, maar slaagde daar maar gedeeltelijk in.
Verbazingwekkend was dat bij een ramp van deze omvang zoveel positieve factoren meespeelden: De 747 was een vrachttoestel, de bewoners van de meeste flats waren afwezig, het vliegtuig raakte de flat verticaal waardoor het impact-oppervlak het kleinst was. Het totale rampterrein was hooguit 300 bij 300 meter, erg klein voor een ramp van deze omvang.
lees meer...
bronnen: De Amsterdamse brandweer op weg naar de toekomst, Gerard Koppers, © 1999 HHS ISBN 90 70674 15 7,
eindrapport Parlementaire Enquetecommissie Vliegramp Bijlmer - ISSN 0921-7371 SDU 1999,
Doemvlucht, Pierre Heijboer © 2002 ISBN 90 274 7970 4
22 december 1993: Watersnood Limburgse Maas, Limburg
Het op veilige hoogte houden en onderhouden van zee- en rivierdijken is een overheidstaak die ook deel uitmaakt van de veiligheidsketen. Door bezuinigingen zijn deze taken echter de laatste jaren aan erosie onderhevig, en dat gold ook voor de rivierdijken. Deze waren op veel plekken te laag en her en der ondermijnd door muskusratten en afkalving.
December 1993 is een natte maand in Noord Frankrijk en Belgische Ardennen. Al dat regenwater moet door de Maas worden afgevoerd. Ten behoeve van het scheepvaartverkeer is de loop van de Maas echter aangepast door een aantal bochten eruit te halen. Daardoor is de rivier korter geworden en is er minder opvangcapaciteit voor overvloedige hoeveelheden regenwater.
De Maas stijgt tot ruim 8 meter boven N.A.P. , 3 meter hoger dan normaal.
In de laagstgelegen Maasdorpen Itteren en Borgharen treedt de Maas al op 20 december buiten zijn oevers. Op 22 december heeft de overvolle Maas de dijken in vrijwel geheel Limburg zodanig ondermijnt dat ze breken of overstromen. Ongeveer 1/5e van de provincie Limburg loopt onder. 12000 inwoners worden geëvacueerd. Vee wat niet tijdig uit de weilanden en de stallen gehaald kan worden komt om.
Het waterpeil zakt tijdens de kerstdagen, die menig Limburger in een sporthal moet doorbrengen. Daarna kan het opruimen van de modder en het meegespoelde afval beginnen.
De financiële schade bedraagt meer dan 50 miljoen gulden.
Welke schakels braken:
Het uit- en afstellen van groot onderhoud aan de rivierdijken maakte het risico op ernstige overstromingen reëel, en in sommige delen van het land meer dan dat. Niet alleen de overheid had schuld aan het achterstallig onderhoud, ook de opstelling van milieu-actiegroepen hadden de werkzaamheden voor dijkversterking in de loop der jaren gefrustreerd omdat het argument van beschadiging van natuur- en landschapschoon politiek gevoelig lag.
En nu ?
Met extra geld is er grote haast gemaakt om de dijken voor het volgende regenseizoen versterkt en op hoogte te hebben. Achteraf ontstond discussie over de noodzaak van de grootscheepse evacuatie en de daaropvolgende rigoureuze dijkverzwaringen.
Om een snel aanzwellende rivier zijn overtollige water te laten afvoeren, zijn her en der poldergebieden aangewezen die in geval van nood onder water gezet gaan worden. Omdat daarbij dan ook enkele natuurgebieden blank komen te staan, ontstonden ook hierover protesten.
30 januari 1995: Watersnood rivierengebied, Gelderland
In januari 1995 kwamen de waterstanden in Maas en Rijn boven een veilige hoogte uit door extreme regenval in Noord-Frankrijk en Zuid-Duitsland. De overheid moest besluiten de bevolking uit een groot aantal polders tussen Maas en Waal te evacueren omdat de dreiging van een overstroming reëel was. De polders zouden bij een dijkdoorbraak ruim 3 a 4 meter onder water lopen. Vanaf 30 januari werden in een omvangrijk evacuatieplan 250.000 mensen en tienduizenden dieren uit de bedreigde gebieden geëvacueerd en tijdelijk elders overgebracht. Het was de grootste evacuatie die ooit in Nederland heeft plaatsgevonden en gelukkig was de maatregel niet nodig. In Limburg, langs de IJssel en in het Westland vonden op kleinere schaal daadwerkelijke overstromingen plaats. brandweereenheden uit het hele land en particuliere bedrijven zijn met zwaar pompmateriaal enige weken bezig geweest het water weg te pompen.
Welke schakels braken:
Dezelfde als in 1993:Watersnood Limburgse Maas
15 juli 1996: Hercules ramp, Eindhoven
Op 15 juli 1996 rond 18 uur probeert de Lockheed C130 Hercules CH-06 van de Belgische luchtmacht te landen op het militaire vliegveld Eindhoven, maar er raakt een vogel in een motor waarna de piloot een doorstart wil maken. Door het uitvallen van die motor mislukt deze doorstart en stort het toestel om 18.03 uur naast de baan neer.
Na de crash is het vliegtuig nog grotendeels intact, maar er ontstaat een hevige kerosinebrand rond de vleugels. In het vliegtuig zorgt een zuurstoftank voor een vuurzee aan de voorzijde. De 4 bemanningsleden en 37 passagiers vluchten naar het achterste, niet brandende deel van het vliegtuig. De branden vullen het vliegtuig met giftige, hete rook. De noodluiken zijn door de klap verwrongen en kunnen van binnenuit niet geopend worden.
Binnen 3 minuten is de luchtmachtbrandweer ter plaatse. Met de eerste schuimblus-aanval slaagt de brandweer erin de belangrijkste vuurhaarden uit te krijgen, maar in de motoren woeden metaalbranden en ook in de cabine blijft het branden.
Om 18.25 uur ziet een bevelvoerder door een raam dat er nog veel mensen achterin het vliegtuig zitten. Door een gat in de romp wordt een blus- en reddingspoging ondernomen maar de hitte is te groot. De noodluiken kunnen ook van buitenaf niet snel worden geopend. Rond 18.36 uur worden de eerste slachtoffers gered.
Uiteindelijk komen 34 mensen om het leven, de rest raakt zeer zwaar gewond.
Welke schakels braken:
De Belgische co-piloot die tijdens de landing het vliegtuig vloog had weinig ervaring en had nog nooit een doorstart geoefend op 1 motor. De vliegveld brandweerploeg was kort tevoren door bezuinigingen ingekrompen en had nu onvoldoende bezetting om zowel te kunnen redden als te kunnen blussen. Later zou de Raad voor de TransportVeiligheid concluderen dat redden ook niet de bedoeling van de vliegtuigbrandbestrijding kan zijn en dat de brandweer daar ook niet voor was uitgerust.
De OnSceneCommander was niet door de luchtverkeersleiding ingelicht over het aantal inzittenden, hoewel dat wel bij die verkeersleiding bekend was. De OSC besloot de brand aan de voorzijde aan te pakken en gaf gedurende ruim 20 minuten geen aandacht aan de mogelijke aanwezigheid van slachtoffers.
De eerste schuimblusaanval werd uitgevoerd met twee MACs (Major Airport Crashtender). Om 18.11 uur was de tank van 1 MAC leeg, maar er was in de aanvalsplannen geen rekening gehouden met een langdurige blus-inzet. Voor een langdurige bluswateraanvoer was de luchtmachtbrandweer aangewezen op de gemeentebrandweer, die echter pas om 18.15 uur werd gealarmeerd.Gedurende 6 minuten had men te weinig bluscapaciteit om het oplaaiende vuur in de cabine en de motoren onder controle te krijgen. De gemeentebrandweer van Eindhoven werd te laat gealarmeerd. Zij verkeerden in de veronderstelling dat de luchtmachtbrandweer het wel alleen afkon. Pas in een laat stadium werd opgeschaald conform het rampenplan. Een gezamenlijk optreden met de luchtmachtbrandweer in een rampsituatie was nooit geoefend en men was nauwelijks op de hoogte van de procedures en rampenplannen voor een vliegtuigongeval.
De GGD VerbindingsCommandowagen rukte uit met achterlating van een aanhanger met extra medische voorraden zoals zuurstof, die op het rampterrein node werden gemist.
En nu ?
Er zijn 2 schuldigen aangewezen, de verkeersleider en de OSC. Zij zouden onvoldoende hebben geanticipeerd op de grote hoeveelheid passagiers in de Hercules en redding en rampenplan te laat hebben opgestart. De Raad voor de Transportveiligheid oordeelde echter in december 2002 dat het brandweeroptreden zich terecht op de blussing en niet op de redding had geconcenteerd. De bezuinigingen zijn - voor zover bekend - niet teruggedraaid dus er zal nog steeds te weinig brandweercapaciteit op militaire vliegvelden zijn. Wel moet de militaire brandweer beter en eerder gaan samenwerken met de burgerbrandweer.
Vreemd ?
Het duurde tot de dag van de eredienst voordat alle nabestaanden geïnformeerd waren over het lot van hun dierbaren, hoewel dat al lang en breed bij de militaire autoriteiten bekend was. Men vertelde de nabestaanden dat alle redding onmogelijk en ook hopeloos was geweest, maar later bleek uit getuigenverslagen van overlevenden dat tot zeker een kwartier na de impact nog vrijwel alle inzittenden in leven waren. De vorming van giftige, hete gassen in het achterdeel van de romp leidde uiteindelijk tot de dood.
In februari 2004 meldde het Eindhovens Dagblad dat de rol van de gemeente Eindhoven wellicht in de doofpot is gestopt. De trage opkomst van de gemeentebrandweer had mogelijk meer invloed op de gebeurtenissen dan de diverse rapporten doen blijken.
De geluidsband van de CPA-gesprekken van die avond werd gestolen, kort na de aankondiging van een ministerieël onderzoek. De band is nooit meer teruggevonden. Alle onderzoeken hebben zich gebaseerd op de eerder door de GGD zelf gemaakte transcriptie van de band.
lees meer...
bronnen: onderzoeksrapport vliegramp eindhoven Inspectie brandweer, rapport Hercules ramp Raad van TransportVeiligheid, www.nbdc.nl, Eindhovens Dagblad
25 september 1996: Dakota ramp PH-DDA, Waddenzee, Den Helder
De enige nog in Nederland vliegende Dakota DC3 PH-DDA van de Dutch Dakota Organisation maakte een chartervlucht van Schiphol van Texel en terug met aan boord 26 brugwachters van de provincie Noord-Holland op een personeelsuitje. Na de start van vliegveld Texel om 16.28 uur ontstonden er mechanische problemen in 1 van de 2 motoren. De motor werd uitgezet, maar men slaagde er niet in de propeller in de vaanstand te zetten. Daardoor werkte de propeller als een molen en werd het vliegtuig moeilijk bestuurbaar. Het probeerde een noodlanding op het marinevliegveld De Kooy bij Den Helder te maken, maar waarschijnlijk is de bemanning teveel bezig geweest met alsnog te proberen de propeller in vaanstand te krijgen en te weinig met het besturen van het vliegtuig zelf. Uiteindelijk kwam het toestel, dat op lage hoogte vloog, om 16.37 uur in een duikvlucht en boorde zich in het ondiepe water van de Waddenzee, op de zandplaat Lutjeswaard, 18 kilometer ten noordoosten van Den Helder. 1 inzittende slaagde erin zwaargewond uit het wrak te komen en in het ondiepe water te blijven staan tot een gealarmeerde marinehelikopter hem kon redden. Helaas overleed hij alsnog aan zijn verwondingen. Alle 32 inzittenden kwamen om.
Welke schakels braken:
Bij een oud vliegtuig als de Dakota zijn de vele mechanische onderdelen niet allemaal voorzien van allerlei extra veiligheidsmaatregelen en storingssignalering. Er bleek een oliepomp geblokkeerd te zijn, maar de bemanning kon dat niet weten. De Dakota-bemanning bestond uit gepensioneerde lijndienst-vliegers, die echter veel ervaring hadden met dit type toestel. Uit andere vliegrampen is bekend dat de piloten ongeacht hun ervaring toch erg in beslag genomen kunnen zijn door de probleemoplossing, en ondertussen niet meer zo geconcentreerd met het vliegen zelf bezig zijn. Daarbij heeft mogelijk een rol gespeeld dat de cockpit inrichting niet symmetrisch was. De twee vliegers hadden dus niet allebei dezelfde instrumenten en bedieningsorganen tot hun beschikking, wat naar de huidige maatstaven als minder optimaal wordt gezien.
Tijdens de rampenbestrijding werden veel operationele fouten gemaakt, zoals het gebruik van het Noordzee rampenplan voor een ongeval op de Waddenzee. Ambulances die op weg waren naar een oefening werden ook nadat duidelijk was geworden wat er gebeurd was niet teruggeroepen en de plek waar slachtoffers aan land gebracht zouden worden werd niet eenduidig vastgesteld. Het Geminiziekenhuis in Den Helder was erg verbaasd dat er ineens een helicopter met een zwaar gewonde landde, omdat de CPA hen niet had geïnformeerd. Deze gewonde overleed helaas kort na aankomst. Voor de gevolgen van de ramp maakte dit echter geen verschil, aangezien er al direct geen hoop op overlevenden meer was. Pluspunt was de nabijheid van de marinevliegbasis met reddingsheli's en de snelle actie van burgers, waaronder een Texelse schelpenvisser die met een plat werkschip snel ter plaatse was.
En nu ?
De DDA heeft lange tijd geen vergunning meer gehad om passagiers mee te nemen in hun historische vliegtuigen, omdat de overheid achteraf het ontbreken van allerlei veiligheidsmaatregelen in het mechaniek te gevaarlijk vond. Met het verstrijken van de tijd wordt de soep minder heet gegeten, maar een dergelijk ongeval kan zich altijd voordoen met een historisch toestel.
lees meer...
bronnen: onderzoeksrapport Dakota incident Waddenzee, www.nbdc.nl, www.planecrashinfo.com, www.aviacrash.nl/paginas/ph-dda.htm
25 februari 1999: Legionella besmetting Westfriese flora, Bovenkarspel
Van 19 tot 28 februari 1999 stond in hal 3 van de Westfriese Flora een bubbelbad ten toon. Het bad was gevuld met water uit een brandslang die al in geen tijden gebruikt was. In dit stilstaande water had zich een zeer agressieve vorm van de legionellabacterie gevestigd: De Legionella Pneumophilia type 1.
In het bubbelbad werd het water opgewarmd tot 37 graden Celsius. Ook in de hal waar het bubbelbad was opgesteld was het warm en vochtig, een ideale omgeving voor deze bacterie om zich in hoog tempo te vermenigvuldigen. De bacterie wordt op mensen overgebracht doordat besmette waterdruppeltjes worden ingeademd. In de longen ontstaat een bacteriologische ontsteking. De besmette personen worden na 2 tot 18 dagen ziek, maar vertonen in eerste instantie de symptomen van een hevige verkoudheid of longontsteking. Het duurt geruime tijd voordat de gezondheidszorg opmerkt dat er zeer veel zware gevallen van longontsteking in een bepaald gebied voorkomen en er gericht naar de oorzaak gezocht gaat worden. Wanneer de legionellabacterie direct met gerichte anti-bacterie middelen bestreden wordt, is de overlevingskans hoog.
Vanaf 7 maart 1999 kwamen in het Westfries Gasthuis in Hoorn opeens 13 patiënten met de verschijnselen van de veteranenziekte binnen. De GGD kon deze gevallen al snel aan de Westfriese flora koppelen, en vanaf 12 maart werd door de RIVM een epidemie waarschuwing afgegeven, zodat artsen en ziekenhuizen in het hele land alert konden zijn op zieke bezoekers van de flora.
In totaal werden 318 gevallen gemeld. Vooral patiënten die extra kwetsbaar waren overleefden de ontsteking, die met hoge koorts gepaard gaat, niet. 32 mensen overleden (in 2001 overleed nog een slachtoffer na een jarenlang ziekbed), 206 mensen werd zwaar ziek en velen van hen hielden blijvende lichamelijke klachten over aan het bezoek aan de bloemententoonstelling.
Welke schakels braken:
Hoewel de legionairs- of veteranenziekte al lang bekend was, met als oorzaak de bacterievorming in vuile airconditioning installaties, was de overheid zich niet bewust van het risico dat waterdruppels in een warme vochtige ruimte met veel bezoekers kon opleveren. Er was ook geen voorlichting over het (niet) gebruiken van stilstaand water bij temperaturen tussen 25 en 45 graden Celsius. Er waren geen preventieve maatregelen voorgeschreven voor het gebruik van watervoerende elementen in publieke ruimtes, en er was dus ook geen controle op.
De twee standhouders werden in december 2002 in een civielrechtelijke procedure schuldig bevonden aan nalatigheid. De argumentatie was dat de standhouders hadden moeten weten dat chloor aan het water moest worden toegevoegd. De overheid en de Flora organisatie werden niet schuldig bevonden.
En nu ?
Er wordt regelmatig gecontroleerd op de aanwezigheid van de legionellabacterie in waterleidingen van zwembaden, sauna's, scholen, bejaardenhuizen, ziekenhuizen en andere openbare ruimten met watervoerende elementen. Er zijn voorschriften over de aanleg van waterleidingen (zonder 'dode' eindjes) en het doorspoelen van de leidingen met heet water. Op tentoonstellingen mag er geen water in gedemonstreerde stoom- en badinstallaties zijn.
Toch besmette een koeltoren op 11 juli 2006 weer 29 mensen rond het Amsterdamse Post CS.
lees meer...
bronnen: Stichting Veteranenziekte, RijksInstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
13 mei 2000: Explosie vuurwerkopslagplaats, Enschede
Om 15.03 kwam een brandmelding binnen van een buitenbrand op het terrein van vuurwerkbedrijf SE Fireworks in de woonwijk Roombeek-West in Noord Enschede. De met 4 voertuigen uitgerukte brandweer ving aan met blussen, maar om 15.34 uur vonden er 2 zeer zware vuurwerkexplosies plaats. De tweede explosie verwoestte 400 woningen en veroorzaakte overal grote branden, onder andere bij de aangrenzende Grolsh fabriek, waar een methaantank dreigde te ontploffen. De brandweer slaagde erin dit gevaar te bezweren. Er vielen 22 doden en meer dan 900 gewonden. Een 23e slachtoffer overleed op 2 oktober 2000.
Welke schakels braken:
Uit het NIBRAonderzoeksrapport: "Het ging in bijna alle schakels van de veiligheidsketen mis. Als de preventietaak op een goede wijze ingevuld was geweest, had de ramp niet plaatsgevonden."
De opslag was anders gebouwd dan waarvoor vergunning was verleend. Er waren onbeveiligde zeecontainers in gebruik, die niet geschikt waren voor de opslag van zwaar vuurwerk. Er was geen sprinklerinstallatie. Er lag zeer explosief schietkatoen in daarvoor ongeschikte verpakkingen. De brandweer, die met tekort aan personeel was uitgerukt, heeft geen goede verkenning van het terrein van de vuurwerkfabriek uitgevoerd. Volgens de commissie Oosting is daardoor een brand tussen 2 zeecontainers over het hoofd gezien, dat de inleiding zou zijn geweest tot de eerste van drie steeds zwaardere explosies.
Tot overmaat van ramp gebeurde dit alles in een dichtbevolkte woonwijk. Het hele vergunningenstelsel en de controle daarop bleek echter in de praktijk door onderbezetting niet te functioneren.
En nu ?
De hele vuurwerkbranche werd direct aan extra controles onderworpen, maar ernstige misstanden werden niet aangetroffen. Wel werd duidelijk dat het uit China geïmporteerde vuurwerk niet correct gelabeld was.
Her en der in het land drongen buurtbewoners aan op verplaatsing van de opslagen, maar in het overvolle Nederland kan niet makkelijk ruimte gevonden worden waar rondom een straal van 5 kilometer leeg blijft, zoals bijvoorbeeld in Amerika aangehouden wordt bij vuurwerkopslag van een soortgelijke capaciteit als die in Enschede.
De commissie Oosting oordeelde hard over het optreden van zowel landelijke als gemeentelijke overheden. De landelijke overheid heeft na een explosie in een vuurwerkopslag in Culemborg onvoldoende preventief beleid ontwikkeld en de gemeente Enschede heeft vergunningen verleend waarmee een potentieel gevaarlijke situatie niet alleen gedoogd maar ook achteraf goedgekeurd werd. 2 wethouders traden af.
Vreemd ?
In mei 2003 heeft het Openbaar Ministerie het onderzoek naar de oorzaak van de vuurwerkramp, het zogenaamde "eerste vlammetje", op een laag pitje gezet. Daarmee wordt de kans dat er ooit licht komt in een aantal mysterieuze zaken erg klein.
Volgens getuigen zou rond 14.55 uur op het terrein mortiervuurwerk zijn afgestoken. Er zou echter na 13.30 uur niemand van SE Fireworks op het terrein zijn geweest.
Op 23 augustus 2002 is een verdachte veroordeeld tot 15 jaar cel wegens opzettelijke brandstichting. Op de korte broek van de verdachte waren samengesmolten vuurwerkresten aangetroffen, hij had geen alibi en heeft in de cel de brandstichting toegegeven tegen een undercover agent. Rechercheurs gaven later te kennen dat het politie-onderzoek erg eenzijdig op de verdachte toegespitst was en dat andere sporen daarom niet "uitgelopen" werden, zoals de rol van klusjesman K. In mei 2003 werd de verdachte in hoger beroep vrijgesproken.
Klusjesman K., zijn zwager en de broer van de vrijgelaten verdachte zouden die zaterdagmiddag op het terrein zijn geweest en daar demonstraties met illegaal vuurwerk hebben gegeven aan een Duitse vuurwerkhandelaar. Deze handelaar kwam naar eigen zeggen rond 11 uur die zaterdagochtend "iets" ophalen bij SE Fireworks, maar stond voor een gesloten poort.
Het opgeslagen vuurwerk kan volgens sommige deskundigen nooit zo'n hevige explosie veroorzaken. De commissie Oosting oordeelde dat het wel mogelijk was.
De eigenaren waren merkwaardig snel te plaatse en volgens een getuige had één van hen al tevoren aangegeven dat er bij brand een zeer gevaarlijke situatie zou ontstaan door de opslag van niet toegestane soorten explosieven.
Ook merkwaardig is het compleet verdwijnen van twee slachtoffers die op geruime afstand van de explosieplaats woonde. Er woedden wel zware branden en er stond niets meer overeind op de locaties waarvan aangenomen wordt dat de slachtoffers daar aanwezig waren tijdens de explosie, maar niet van een dusdanige intensiteit dat het hele lichaam niet meer teruggevonden kon worden. Het aantal doden is uiteindelijk op 22 gesteld, één lager dan aanvankelijk was opgegeven. Een vrouw die op 2 oktober overleed, is eind 2000 aan de lijst met slachtoffers toegevoegd.
lees meer...
bronnen: www.tctubantia.nl, eindrapport commissie Oosting, www.nbdc.nl
1 januari 2001: Cafébrand, Volendam
Om 00.35 uur een in de nieuwjaarsnacht van 2001 raakte de dichte, gortdroge dennetakversiering aan het plafond van Café de Hemel aan de Haven in Volendam in brand doordat er een bosje sterretjes werd aangestoken. Binnen 3 minuten was het vuur al uit, maar de hitte-intensiteit liep in die korte tijd enorm hoog op. In plaats van de toegestane 85 personen waren er zeker 300 mensen aanwezig, die in paniek probeerden te vluchten door de met tralies afgesloten ramen, de 3 vluchtwegen en de trap naar de ondergelegen bar, die eveneens overvol was.
Hulpverleners werden geconfronteerd met zeer grote hoeveelheden ernstig gewonde personen en mensen die in paniek verwanten zochten. Het duurde geruime tijd voordat de hulpverlening enigzins gestructureerd ging verlopen en pas uren na de eerste melding konden de laatste slachtoffers afgevoerd worden.
Tijdens de brand en de paniek vielen er 4 doden. In de eerste week overleden nog 6 jonge mensen aan hun zware brandwonden en lagen er nog 90 in ziekenhuizen en brandwondencentra in heel Nederland, België en Aken (Duitsland). Later overleden nog 3 jongeren aan hun verwondingen. Het 14e slachtoffer overleed in de zomer van 2001 ten gevolge van medische fouten: Het slachtoffer had in een Belgisch ziekenhuis de MRSAbacterie opgelopen waardoor - terug in Nederland - de behandeling van een hartklep-infectie in een bureaucratisch proces verzandde.
Welke schakels braken:
Er waren zeer veel mensen in het café, meer dan 3 maal de capaciteit van de beschikbare, maar slecht aangegeven nooduitgangen. Voor de ramen, die toegang gaven tot een plat dak, zaten tralies. Het café had dan ook geen gebruiksvergunning, maar de gemeente heeft daaraan geen consequenties verbonden voor de eigenaar. De kerstversiering was niet brandwerend en ook niet brandwerend aan het plafond bevestigd, zoals de brandverordening wel voorschrijft en de gemeente nog kort tevoren per brief had geëist. De gemeente had geen controles daarop uitgevoerd. Er werd binnenshuis vuurwerk afgestoken, ook al waren dat maar sterretjes, waardoor de kerstversiering in brand vloog en het nylon net dat de versiering op zijn plaats hield, brak.
De gemeentelijke bestuurlijke organisatie en de hulpdiensten waren niet goed voorbereid op een - overigens zeldzaam - incident als dit. De brand werd geclassificeerd als 'zeer grote brand', maar het feitelijke incident was binnen 3 minuten en zonder enige tussenkomst reeds beëindigd. De hulpverleners uit Volendam zelf waren onderdeel van het drama door de betrokkenheid van familie en kennissen. Hierdoor moest het commando worden overgedragen aan iemand die de officiers-opleiding nog niet had afgerond en nu direct het Commando Rampterrein op zich moest nemen.
De burgemeester was midden in het incident op de dijk in een autospuit terecht gekomen waar hij lange tijd niet meer weg kon. Hij besloot geen rampenverklaring af te geven voordat alle gewonden afgevoerd waren. Een opmerkelijke beslissing, die te verklaren valt uit het feit dat hij niet in staat was objectief over de situatie te oordelen vanuit zijn netelige positie. Er is dan ook geen Gemeentelijke RampenStaf of een CoRT ingericht. De commandovoering op CTPI niveau gebeurde vanuit een mobiele commandopost midden in het rampterrein, waardoor de operationele- en beleidsmatige aansturing door elkaar heen liepen.
En nu ?
Burgemeester en wethouders van Volendam kwamen zwaar onder vuur te liggen toen bleek dat hun ambtenaren een aantal malen voor de brandgevaarlijke situatie in de drie café's in het pand aan de Haven hadden gewaarschuwd. Het gedoogbeleid maakte echter dat er geen stappen werden ondernomen. De Burgemeester en een wethouder legden hun ambt neer.
Na de Commissie Oosting in Enschede haalde ook de Commissie Alders in Volendam hard uit naar de overheden. Brandpreventie en rampenbestrijding hebben de afgelopen jaren op alle bestuurlijke niveaus geen hoge plek op de agenda gehad. Gedoogbeleid en bezuigingen hebben de basis veiligheidsvoorzieningen ernstig aangetast, terwijl het er toch op papier allemaal gedegen uitziet. De schrik zit er goed in, maar dat zal een kwestie van tijd zijn. Of instanties nu strenger optreden tegen horecazaken zonder vergunning en beter controleren, of overheden en horeca-ondernemers de veiligheid van hun burgers en gasten voortdurend hoog opnemen: De tijd zal het leren.
lees meer...
bronnen: rapport commissie Alders, Het verdriet van Volendam, Eddy Veerman, © 2001 BZZTOH ISBN 90 5501 956 9, www.nbdc.nl, www.nrc.nl
26 oktober 2005: Brand cellencomplex Schiphol-Oost, Haarlemmermeer
In de laatste minuten van woensdag 26 oktober 2005 ontstaat brand in een vleugel van het Detentie- en Uitzetcentrum Schiphol-Oost aan de Ten Pol 64 in Oude Meer, op het bedrijventerrein Schiphol-Oost in de gemeente Haarlemmermeer. De vleugel bestaat uit containerachtige pre-fab elementen en bevat 26 tweepersoons cellen. Er zijn op dat moment in het complex 298 arrestanten ingesloten, voornamelijk bolletjeslikkers, illegalen en verdachten van misdrijven op de luchthaven.
Om 23.55 uur gaat het automatisch brandmeldsysteem af en worden de bewakers van het complex gealarmeerd. De brand woedt in cel 11 van de K-vleugel. De bewaarders slagen er wel in de arrestant uit cel 11 te halen, maar de dichte rook verspreidt zich zeer snel door de hele K-vleugel. De deur van cel 11 wordt niet meer gesloten, zodat ook de brand zich in de vleugel kan uitbreiden. De celdeuren kunnen niet vanuit een centraal punt electronisch worden geopend, dus de bewakers moeten de deuren met de hand openen. Sommige deuren zijn echter onbereikbaar door de rook of kunnen door de hitte niet meer open.
De brandmelding wordt met vertraging doorgegeven aan de AlarmCentrale van de Luchthaven Schiphol, de Regiecentrale. Daarom rukt de brandweer pas om 00.00 uur uit. De eerste brandweer-eenheden arriveren om 00.09 uur bij het terrein. De autospuit rijdt zich vast in een dubbel hek dat wel op de kaart staat, maar niet meer in gebruik is. Het kost 4 minuten om uit de verkeerde ingang te komen en nog eens 2 minuten om door de toegangssluis te komen. Pas rond 00.20 uur kan de brandweer beginnen met redden en blussen. De brand is dan al uitslaand en de K -vleugel kan niet meer worden betreden. Tien a twaalf cellen branden uit. 11 gedetineerden kunnen niet tijdig worden bevrijd en overlijden, 15 gevangenen en bewaarders raken gewond, waarvan 1 ernstig.
Welke schakels braken:
De bewoner van cel 11, waar de brand is ontstaan, is in juni 2007 veroordeeld tot 3 jaar cel wegens brandstichting. Er zou op 2 plaatsen in zijn cel brand zijn ontstaan: In een prullenbak en op een stapelbed. Volgens zijn eigen verklaring ging het om een ongeluk door een sigarettenpeuk. Technisch onderzoek kon echter geen uitsluitsel geven over de precieze oorzaak van de brand.
De OnderzoeksRaad voor de Veiligheid concludeert dat brandstichting niet overeenkomt met de sporen in de cel. De peuk zou door de bewoner zijn weggeschoten in het voeteneind van zijn bed, waardoor een laken was gaan smeulen. De bewoners was in slaap gevallen en werd wakker toen zijn bed in brand stond. Ongeacht de precieze oorzaak was de rechter toch van mening dat er een direct verband bestond tussen de handelingen van de celbewoner en de brand.
De OnderszoeksRaad constateert in haar rapport een waslijst aan tekortkomingen, tal van kleine omissies in processen en procedures, die uiteindelijk de veiligheidsketen zo verzwakten, dat de achteloos weggeschoten sigarettenrook een ramp veroorzaakte.
In gevangenissen stichten gevangenen regelmatig brand in hun cel of in de gezamenlijke ruimtes. Branden in gevangenissen zijn zeer riskant, want enerzijds moeten de gevangenen bij brand snel en veilig uit er nog 2 maal brand uit doordat gedetineerden hun matras in brand staken.
Door de noodzaak om de gevangenen in bepaalde delen van het complex te kunnen isoleren, zijn er allerlei afgesloten compartimenten aanwezig, waarin het moeilijk is om zich in dichte rook te kunnen oriënteren. In Den Haag overleden op 25 december 1987 drie brandweerlieden bij een inzet in een cellencomplex, nadat ze in de rook verdwaald waren en de uitgang niet meer konden vinden.
En nu ?
Het rapport van de OnderzoeksRaad voor de Veiligheid gaf zeer gedetailleerd aan welke overheidsdiensten ernstige fouten hadden gemaakt tijdens de bouw en het beheer van het cellencomplex, waardoor de gevolgen van een celbrand zo ernstig hadden kunnen worden. Na het verschijnen van het rapport traden de Ministers van Justitie en VROM , en de burgemeester van Haarlemmermeer af.
Er barstte een hevige politieke discussie los over de slechte omstandigheden waaronder de overheid illegalen opsluit. In dergelijke tijdelijke cellencomplexen worden vooral mensen opgesloten, die geen strafbaar feit hebben gepleegd. Ze wachten in zo'n cellencomplex op uitzetting na een afgewezen asielaanvraag. Ook na de brand was de opvang van de getraumatiseerde gedetineerden weinig humaan. Er werd gepleit voor een generaal pardon voor de direct betrokkenen, maar dat werd niet gehonoreerd.
Opvallend is dat deze ramp weinig emoties losmaakte in Nederland. Het lot van illegale buitenlanders, uit het zicht van de dagelijkse samenleving opgeborgen in een onpersoonlijke omgeving, behoort duidelijk niet tot de belevingswereld van de Nederlandse burger.
lees meer...
bronnen: www.onderzoeksraad.nl, www.nu.nl, www.brandweer.nl, www.rtlnieuws.nl, www.at5.nl, www.rtvnh.nl, Het Parool Dossier Schipholbrand, De Volkskrant Dossier Schipholbrand
Er zijn 38 incidenten in deze categorie
|
nieuws
